在宅医療推進フォーラム in おかやま
参加申し込みフォーム
名前
必須
フリガナ
必須
携帯電話番号
必須
※ショートメールを受信できる番号をご記入ください。
メールアドレス
必須
地区
必須
所属組織
職種
懇親会
参加
不参加
懇親会へ参加希望の方は、「参加」にチェックを入れて登録の上、懇親会費を前金にて
10月31日まで
にお振込みください。
会費の振り込みをもって参加確定といたします。
なお、当日欠席の場合、返金は致しかねますのでご了承ください。
金融機関名
:中国銀行
支店名
:大元支店(店番号:113)
口座種別
:普通
口座番号
:2562830
口座名義
:在宅医療推進フォーラム岡山 実行委員会 代表 小森栄作
懇親会費
:5,000円
メモ
ログインID
必須
ログインパスワード
必須
パスワード確認
必須